Acromegaly: a rare disease?

Acromegaly is generally considered a benign and uncommon disease. However, some recent data bring support to the idea that it is more frequent than previously thought. Besides, acromegaly can significantly shorten the length of life due to its cardiovascular and metabolic complications. Since its clinical signs are insidiously progressive for many years, there is a considerable delay in its detection. Usually, many different specialists have been consulted before reaching diagnosis of acromegaly. Those specialists include cardiologists, pulmonologists, dentists, rheumatologists, and diabetes specialists. Possible means to achieve earlier detection are based on increasing awareness of doctors and the public in general. In this paper, the author analyzes the factors related to delayed diagnosis and the potential ways to ameliorate awareness of the disease with particular attention to screening procedures.

Existe la idea generalizada de que la acromegalia es una enfermedad benigna e infrecuente. Sin embargo, el paciente acromegálico ve comprometida su vida a causa de complicaciones cardiovasculares y metabólicas. Por otra parte, trabajos recientes muestran que su frecuencia parece mucho mayor que lo supuesto previamente. Dado que los signos y síntomas de la enfermedad se instalan lenta e insidiosamente, existe una demora considerable en su diagnóstico. Habitualmente, los pacientes han consultado diversos especialistas antes de que el trastorno sea detectado. Los mismos incluyen cardiólogos, neumonólogos, odontólogos, reumatólogos y diabetólogos. Un camino posible para lograr una detección temprana es el incremento del grado de concientización de los médicos y de la comunidad. En este artículo se analizan los factores vinculados al retraso diagnóstico y los medios posibles para mejorar el conocimiento y detección precoz de la enfermedad.

Spontaneous remission of acromegaly: apoplexy mimicking meningitis or meningitis as a cause of apoplexy? / Remissão espontânea da acromegalia: meningite simulando apoplexia ou meningite como causa da apoplexia?

Pituitary apoplexy is a rare but potentially life-threatening clinical syndrome characterized by ischemic infarction or hemorrhage into a pituitary tumor. The diagnosis of pituitary tumor apoplexy is frequently complicated because of the nonspecific nature of its signs and symptoms, which can mimic different neurological processes, including meningitis. Several factors have been associated with apoplexy, such as dopamine agonists, radiotherapy, or head trauma, but meningitis is a rarely reported cause. We describe the case of a 51-year-old woman with acromegaly due to a pituitary macroadenoma. Before surgical treatment, she arrived at Emergency with fever, nausea, vomiting and meningismus. Symptoms and laboratory tests suggested bacterial meningitis, and antibiotic therapy was initiated, with quick improvement. A computerized tomography (CT) scan at admission did not reveal any change in pituitary adenoma, but a few weeks later, magnetic resonance imaging (MRI) showed data of pituitary apoplexy with complete disappearance of the adenoma. Currently, her acromegaly is cured, but she developed hypopituitarism and diabetes insipidus following apoplexy. We question whether she really experienced meningitis leading to apoplexy or whether apoplexy was misinterpreted as meningitis. In conclusion, the relationship between meningitis and pituitary apoplexy may be bidirectional. Apoplexy can mimic viral or bacterial meningitis, but meningitis might cause apoplexy, as well. This fact highlights the importance of differential diagnosis when evaluating patients with pituitary adenomas and acute neurological symptoms.

A apoplexia é uma síndrome clínica rara, mas potencialmente fatal, caracterizada por infarto isquêmico ou hemorragia em um tumor pituitário. O diagnóstico de apoplexia de tumor pituitário é frequentemente complicado pela natureza inespecífica dos seus sinais e sintomas, que podem simular diferentes processos neurológicos, incluindo a meningite. Vários fatores estão associados com a apoplexia, como o uso de agonistas dopaminérgicos, radioterapia ou trauma da cabeça, mas a meningite foi raramente relatada. Descrevemos o caso de uma mulher de 51 anos de idade com acromegalia por um macroadenoma pituitário. Antes do tratamento cirúrgico, ela foi trazida ao pronto-socorro com febre, náusea, vômitos e meningismo. Os sintomas e análises laboratoriais sugeriram meningite bacteriana e o tratamento com antibióticos foi iniciado, com melhora rápida dos sintomas. Uma tomografia computadorizada (CT) na admissão ao hospital não revelou nenhuma alteração no adenoma pituitário, mas algumas semanas depois uma ressonância magnética (MRI) mostrou informações de apoplexia pituitária, com desaparecimento completo do adenoma. Atualmente, a acromegalia está curada, mas ela desenvolveu hipopituitarismo e diabetes insipidus depois da apoplexia. Questionamo-nos se a paciente realmente apresentou meningite que levou à apoplexia ou se a apoplexia foi mal interpretada como sendo meningite. A relação entre a meningite e a apoplexia pode ser bidirecional. A apoplexia pode simular a meningite viral ou bacteriana, mas a meningite também pode causar apoplexia. Esse fato enfatiza a importância do diagnóstico diferencial ao se avaliar pacientes com adenomas pituitários e sintomas neurológicos.

Postoperative structural complications after microscopic transsphenoidal surgery of GH secreting pituitary adenomas / Complicações estruturais pós-operatórias após microcirurgia transesfenoidal de adenomas pituitários produtores de GH

Objective: Analyzing the rate of structural complications after transsphenoidal surgery for removal of growth hormone (GH) secreting pituitary adenomas. Methods: Retrospective study of 58 patients who underwent microscopic transsphenoidal neurosurgery for GH secreting pituitary adenomas exeresis in Curitiba, Parana state, Brazil, between 1998 and 2011 by the same neurosurgeon. The Criteria for diagnosis of complications were clinical. Results: Five (8,6%) of the 58 patients who underwent transsphenoidal surgery developed postoperative anatomical complications, which was due to sixth cranial nerve palsy (3,4%), surgical wound infection (1,7%) and CSF fistula (3,4%). Conclusion: The rate of postoperative complications observed in the present study is likely the literature review. There is a drop in the rate of complications with increasing experience of the neurosurgeon.

Objetivo: Analisar a taxa de complicações anatômicas após cirurgia transesfenoidal para remoção de adenoma hipofisário produtor de hormônio do crescimento (GH). Métodos: Estudo retrospectivo de 58 pacientes operados por microcirurgia transesfenoidal para exérese de adenomas pituitários produtores de GH em Curitiba, Paraná, Brasil, entre 1998 e 2011, realizados pelo mesmo neurocirurgião. Diagnóstico das complicações foi clínico. Resultados: Dos 58 pacientes submetidos à cirurgia transesfenoidal, 5 (8,6%) desenvolveram complicações anatômicas, 3,4% foram em decorrência de paresia temporária do sexto nervo craniano, 1,7%, de infecção da ferida operatória, e 3,4%, de fístula liquórica. Conclusão: A taxa de complicações pós-operatórias observada no presente estudo está semelhante à da revisão literária. Há uma queda no índice de complicações conforme aumenta a experiência do neurocirurgião.

Acromegalia: casuística y alternativas de tratamiento / Acromegaly casuistics and alternative treatments

Introducción: La acromegalia se caracteriza por elevación de los niveles de hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento tipo 1 similar a la insulina (IGF-1). Su tratamiento puede ser quirúrgico, médico o por radiación hipofisaria para el control de los síntomas. Objetivo: Dar a conocer la importancia de la enfermedad, hacer diagnóstico oportuno, evitar complicaciones y exhortar al envío al especialista. Material y métodos: Expedientes de pacientes con acromegalia no tratados, operados, irradiados o en tratamiento médico con octreotida de acción prolongada (OCT LAR) entre 1990 y 2010. Categorías: curación: supresión de GH > 1.0 ng/ml a los 3-12 meses luego de la cirugía; controlados: mínimo 6 meses de tratamiento, niveles seguros de GH (media) < 2.5 ng/ml; en ambos niveles de IGF-1 normales para edad y sexo; activos, quienes no cumplan estos criterios o estén recién diagnosticados. Resultados: Se analizaron 109 expedientes (se descartaron tres por defunción); 7.2 pacientes por año; 80 fueron tratados quirúrgicamente (73%); 60 activos (75%); edad promedio: 47.5 años (rango 18-76); se detectaron 37 microadenomas y 69 macroadenomas; 65 mujeres, 41 varones, relación de 1.5:1; comorbilidades: prediabetes, diabetes tipo 2 e hipertensión arterial; tasa de cura bioquímica: 25%; tasa de control con OCT LAR: 27%. Conclusiones: El tratamiento de elección continúa siendo quirúrgico; los componentes del síndrome metabólico aumentan el riesgo cardiovascular. La curación se incrementó del 7% al 20% y el control un 27%

Adenomas hipofisarios en la infancia / Pituitary adenomas in childhood

Los adenomas hipofisarios son raros en la población pediátrica, constituyen menos del 3 por ciento de los tumores supratentoriales en el niño, con una incidencia anual de 0,1 por millón de niños. El objetivo de nuestro trabajo fue caracterizar el comportamiento de esta entidad, así como los resultados del tratamiento quirúrgico. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes menores de 16 años, diagnosticados y tratados en nuestro centro, en el período comprendido entre Enero de 1991 y junio del 2010. Nuestra muestra quedó conformada por 6 pacientes, la edad promedio fue de 11 años, predominó el sexo femenino y la raza no tuvo predilección. Las alteraciones endocrinas fueron las formas más frecuentes de presentación. El diagnóstico imagenológico se realizó con la Tomografía Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear, en la valoración oftalmológica, la campimetría alcanzó una alta sensibilidad y desde el punto de vista hormonal, la prolactina y la GH fueron las comprometidas. Predominaron los macroadenomas y las lesiones funcionantes. Estas lesiones en su mayoría fueron intervenidas a través de abordajes frontopterional y transesfenoidales, nuestro grupo presentó dos complicaciones, una fístula de líquido cefalorraquídeo y un aracnoidocele. Predominaron los buenos resultados. No tuvimos fallecidos en relación con la cirugía.

McCune-albright syndrome and acromegaly: hormonal control with use of cabergoline and long-acting somatostatin - case report / Síndrome de McCune-albright associada à acromegalia: controle hormonal com cabergolina e somatostatina de longa duração - relato de caso

OBJECTIVES: The use of drug therapy based on cabergoline, octreotide and long-acting release (LAR) octreotide has presented varying results in the treatment of GH excessive production in patients with McCune-Albright Syndrome. METHODS: We report the case of a 29 year-old female patient presenting McCune-Albright Syndrome and complaint of excessive bone growth. RESULTS: The patient presented a pituitary adenoma involving the right internal carotid artery and excessive secretion of growth hormone (no GH suppression was observed after the oral glucose tolerance test). Due to the presence of diffuse thickness in skull base bones, surgical approach was not considered effective and the patient was submitted to drug therapy with octreotide LAR and cabergoline. At the one year follow-up, GH and IGF-1 levels were normal and no adverse effects were present. CONCLUSION: The use of drug therapy based on the association of cabergoline and octreotide is safe and able to achieve complete hormonal control in the treatment of acromegaly for McCune-Albright patients.

OBJETIVO: O uso de terapia medicamentosa, como cabergolina, octreotide e octreotide de longa duração, tem apresentado resultados variados no tratamento da produção excessiva de hormônio de crescimento (GH) em pacientes com síndrome de McCune-Albright. MÉTODOS: Foi relatado o caso de uma paciente de 29 anos apresentando síndrome de McCune-Albright com queixas de crescimento ósseo excessivo. RESULTADOS: A paciente apresentava adenoma pituitário com envolvimento da artéria carótida interna direita e produção excessiva de GH (sem supressão de GH após o teste de supressão com glicose). Por causa do aumento importante da espessura dos ossos da base do crânio, a abordagem cirúrgica foi considerada pouco efetiva e a paciente foi submetida à terapia medicamentosa com octreotide de longa duração e cabergolina. No seguimento de um ano, os níveis de GH e IGF-1 estavam normais e os efeitos adversos não eram presentes. CONCLUSÃO: A terapia medicamentosa fundamentada na associação de cabergolina e octreotide é segura e capaz de alcançar controle hormonal completo no tratamento de acromegalia na síndrome de McCune-Albright.

Avaliação plasmática de igf-1 no prolactinoma / IGF-1 plasma levels evaluation in prolactinoma

Prolactinomas são os tumores hipofisários mais comuns, podendo co-secretar GH (hormônio do crescimento). IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile-1) é o principal responsável pelas ações do GH e parâmetro diagnóstico de acromegalia. Objetivando determinar por uma dosagem de IGF-1, na avaliação inicial de pacientes com prolactinoma, ocorrência de tumores mistos [GH e prolactina (PRL)], estudamos 7 homens e 27 mulheres, entre 19 e 72 anos, confrontando-os aos resultados de GH basal e durante teste oral de tolerância à glicose, quando GH basal >0,4 ng/mL ou níveis de IGF-1 alterados. A proporção de pacientes com GH >0,4 ng/mL e IGF-1 elevada foi alta; mas, após administração de 75g de glicose por via oral, nenhum paciente foi diagnosticado como acromegálico. Sugerimos, porém que a dosagem de IGF-1 seja realizada pelo risco de co-secreção de GH nos prolactinomas. Atenção especial para pacientes que apresentem significativa diminuição dos níveis de PRL, sem correspondente regressão do tamanho do adenoma.

Prolactinomas are the most frequent pituitary tumors and may co-secrete GH (growth hormone). IGF-1 (insulin-like growth factor-1) is the main responsible for GH actions and a parameter for the diagnosis of acromegaly. With the objective of identifying through a IGF-1 levels analysis, in the initial evaluation of prolactinoma patients, the existence of mixed tumors [GH and prolactin (PRL)], we studied 7 men and 27 women, aged between 19 and 72 years, confronting them with the results of basal and glucose stimulated (glucose tolerance test - GTT) GH levels, indicated when GH >0.4 ng/mL or IGF-1 levels were elevated. The prevalence of patients with GH >0.4 ng/mL and elevated IGF-1 was higher than expected; however, after GTT, no patient fulfilled the diagnostic criteria for acromegaly. However, we suggest that, they should be submitted to IGF-1 evaluation, due to the risk of GH co-secretion in prolactinomas. Special attention should be paid to those who present a significant decrease of PRL levels without concomitant tumor size reduction.

Etiologic aspects and management of acromegaly

A acromegalia é uma doença sistêmica com diversas etiologias. A grande maioria dos casos se manifesta de forma esporádica, e uma minoria tem transmissão familiar. Além disso, a acromegalia pode ser acompanhada de várias complicações como alterações endócrinas, cardiovasculares, respiratórias, metabólicas, osteoarticulares e neoplásicas que devem ser consideradas quando a estratégia de tratamento for estabelecida. O acompanhamento dos pacientes requer reavaliações periódicas do status das complicações. Neste artigo serão abordados os aspectos etiológicos e o manejo da acromegalia.

Cirurgia transesfenoidal no tratamento primário da acromegalia: relato de caso / Transsphenoidal surgery in initial treatment of acromegaly: case report

A acromegalia é um distúrbio geralmente causado pela hipersecreçäo do hormônio do crescimento (GH) por um adenoma pituitário. As conseqüências tardias associadas säo desfigurantes, incapacitantes e levam a uma reduçäo da expectativa de vida do paciente. Dessa forma, o diagnóstico precoce e a instauraçäo do tratamento adequado säo cruciais, sendo fundamental a identificaçäo da origem do excesso de GH para que a mesma possa ser removida ou suprimida. Dentro desse contexto, a cirurgia transesfenoidal é aceita como terapia de escolha no tratamento primário da acromegalia. Neste relato, säo revisadas e discutidas as características clínicas, os diagnósticos de laboratório e por imagem, o manejo cirúrgico e o segmento clínico de um paciente com tumor pituitário secretor de GH.

Tratamento medicamentoso dos tumores hipofisários: parte I: prolactinomas e adenomas secretores de GH / Drug therapy of hypophyseal tumors: part I: prolactinomas and GH secretory adenomas

O recente desenvolvimento de novas drogas, particularmente os análogos da somatostatina (SRIFa), representou um grande processo na terapia dos tumores hipofisários. Os SRIFa mostram-se bastante eficazes na normalizaçäo dos níveis de GH e IGH- 1 em acromegálicos e podem ser uma alternativa para a cirurgia transesfeinodal, mas seu uso como terapia primária da acromegalia fica limitado pelo pequeno efeito dessas drogas na reduçäo das dimensöes do tumor. Os resultados preliminares com os antagonistas do receptor de GH, como o pegvisomant, säo bastante animadores. Tais drogas permitem a normalizaçäo do IGF-1 e melhora clínica em mais de 80 por cento dos casos; entretanto, nao causam reduçäo tumoral. Agonistas dopaminérgicos (DA) represemtam a terapia de escolha para microprolactinonas sintomáticos e macroprolactinomas, permitindo normalizaçäo dos níveis da prolactina e reduçäo do volume do adenoma na maioria dos pacientes . Podem também ser eventualmente eficazes em acromegálicos, sobretudo naqueles com adenomas co-secretores de prolactina e níveis näo muito elevados de GH e IGF-1. Devido a sua maior eficácia e maior tolerabilidade, a carbegolina representa o DA de escolha para o manuseio dos prolactinomas e da acromegalia.

Adenomas hipofisarios en adolescentes / Pituitary adenomas in adolescence

Presentamos una serie de 48 pacientes (de 14 a 20 años) con adenoma hipofisario. De éstos, 46 (96 por ciento) presentaban tumores secretantes, 3 enfermedad de Cushing, 9 somatotrofinomas y 34 (29 mujeres y 5 hombres) prolactinomas. Treinta casos fueron diagnosticados como adenomas intraselares (62 por ciento) mientras los restantes 18 (38 por ciento) presentaron expansión extraselar. De los 9 pacientes acromegálicos, 7 desarrollaron bioquímica y clínica típica de la enfermedad mientras 2 fueron exclusivamente diagnosticadas con niveles de GH basales normales, pero pruebas dinámicas anormales. Los prolactinomas fueron no invasivos en mujeres y de crecimiento rápido y de mayor tamaño en hombres. Cuarenta y siete pacientes fueron sometidos a cirugía. Cinco de ellos requirieron craneotomía y el resto fueron abordados por víatranseptoesfenoidal (TSE). Se consiguió remisión de la enfermedad de Cushing, acromegalia y prolactinoma intraselar femeninos. Los resultados en tumores mayores tales como los adenomas no secretantes y prolactinomas masculinos fueron malos luego de haber sido tratados mediante una resección subtotal y los disturbios endocrinológicos persistieron. Nuestros hallazgos demuestran que estos tumores son más agresivos en los jóvenes que en los adultos. Como hubo una estrecha relación entre el tamaño del tumor, su invasividad y el resultado final del paciente, concluímos que el diagnóstico temprano y el tratamiento son esenciales. Las frecuentes consultas de adolescentes tales como menstruaciones irregulares, retraso puberal y alteraciones de crecimiento deberían ser investigadas cuidadosamente y no simplemente consideradas como hechos transitorios o funcionales

Pseudohermafroditismo masculino por deficiencia enzimática de 17 alfahidroxilasa; primer caso reportado en Puerto Rico / Male pseudohermaphroditism caused by enzymatic deficiency of 17-alpha-hydroxylase. 1st case reported in Puerto Rico

A 36 year old white female came to our service after having been evaluated on repetitive occasions in the past for a workup of gigantism and acromegalic features. Since childhood she had developed tall stature, frontal bossing, prominence of zygomatic bones, separated teeth, large hands and size 14 shoes. Human growth hormone and somatomedin serum levels had been normal on all occasions tested. Her past history was significant for primary amenorrhea and a 12 year history of hypertension. On physical examination BP was 140/100, height 6' 2[quot ], weight 2571 bs. Her phenotype was truly acromegalic. There was absence of axillary and pubic hair with no breast development. External genitalia was of female appearance. Laboratory evaluation showed increased FSH of 88 mlU/ml, increase LH of 65.6 mlU/ml and decreased E2 of 12.6 pg/ml. Other findings were low serum cortisol of 0.2 mg/dl, high ACTH of 344 pg/ml, low 17-Ketosteroids, high pregnenolone levels of 595 mg/dl, low 17-hydroxypregnenolone less than 10 ng/dl, very high aldosterone of 31 ng/dl and suppressed PRA of less than 0.1 ng/ml. A pelvic sonogram showed a right ovoid structure which could represent a gonad and failed to identify the uterus and left gonad. A bone densitometry showed a decrease bone mineral density compatible with osteoporosis. Chromosome study showed a karyotype of 46-XY. A diagnosis was made of congenital adrenal hyperplasia secondary to 17-alpha-hydroxylase deficiency in a genotypic male. Our patient was referred to the department of gynecology for surgical removal of the gonads. It is amazing how a patient with severe adrenal insufficiency can withstand 36 years of her life undiagnosed without going into an adrenal crisis. Her tall stature and acromegalic features were the striking signs confusing all physicians and delaying the correct diagnosis and appropriate treatment. There has been reported worldwide, nearly 120 cases with documented severe 17-alpha-hydroxylase deficiency. To our knowledge this is the first case identified in Puerto Rico of male pseudohermaphroditism secondary to 17-alpha-hydroxylase enzyme deficiency

Tumor hipofisario familiar de compromiso somatomamotrópico / Familiar pituitary tumor with somatotropic compromise

Se describe por vez primera el adenoma hipofisario de estirpe familiar, con afección aparente sobre el somatomamotropo responsable de la secreción de hormona de crecimiento y prolactina, cuya transmisión fue de carácter antosómico domiante. Destacó que un par de miembros sin tumor demostrable, cursaron con datos clínicos (fenotipo) de acromegaloidismo. Al investigarse antígenos de histocompatibilidad resaltó que tanto los pacientes con tumor y otros sintomáticos pero sin tumor compartieron los mismos haplotipos, por lo que es muy posible que la investigación de antígenos HLA en los pacientes con tumor hipofisiario ayude a reconocer mejor su naturaleza y frecuencia

propos de 211 cas de tumeurs hypophysaires pathogenie, classification et revue de quelques aspects cliniques

Pituitary tumors are frequently encountered and represent 10 to 15% of all intracranial tumors. Many new recent findings are changing their classical clinical, radiological and therapeutic picture. The role of different genes is giving us more insight into the pathogenesis of tumorigenesis such as the genes controlling cellular multiplication [MTS 1, p 53, nm 23,.] or the genes regulating the aging of the cell or its transformation into a malignant one. We have observed in a 12 period 211 cases of pituitary tumors. Prolactin producing tumors represented 58,8% of the total [124 cases], while we had 33 cases of Acromegaly [15,6%] and 19 cases of ACTH producing tumors [9,0%]. The 35 remaining cases classified as "non secreting tumors". The classification and the differential diagnosis of pituitary tumors are reviewed and some of our index cases are presented

Acromegalia, fisiopatología y clínica / Acromegaly, physiopathology and clinics

La acromegalia es comúnmente un cuadro de curso lento y progresivo que afecta los órganos y tejidos, determinando gran morbilidad y aumento de la mortalidad. Existen en la actualidad tratamientos quirúrgicos y radioterápicos satisfactorios y perspectivas en el futuro próximo de tratamientos médicos adecuados mediante agonistas de la somatostatina de acción prolongada. Los pacientes deben ser referidos para tratamiento en los centros especializados, aún cuando presenten un cuadro clínico aparentemente benigno

Acromegalia y apoplejía hipofisaria: informe de un caso / Acromegaly and pituitary apoplexy

Se describe el cuadro clínico y hormonal de un paciente de 38 años con tumor hipofisario causante de acromegalia, quien en forma súbita desarrolló apoplejía hipofisaria de la que se recuperó sin requerir operación inmediata. Posteriormente se decidió evacuar quirúrgicamente el contenido de la silla turca para prevenir la recurrencia o descartar la presencia de tumoración intracraneal